Terapias ABA, Ocupacional y Fonoaudiología: ¿Qué cubre realmente la ley?
Uno de los grandes dolores de cabeza para las familias es codificar correctamente las prestaciones para obtener reembolso. Analizamos la situación específica de las terapias más comunes.
Terapia Ocupacional y Fonoaudiología
Estas prestaciones tienen código Fonasa, lo que obliga a las Isapres a cubrirlas según el plan de salud contratado. El problema surge con los topes anuales.
Si tu plan dice "Tope anual: 5 UF" para fonoaudiología, y tu hijo necesita 2 sesiones semanales, el tope se acaba en un mes. Legalmente, esto es impugnable porque desvirtúa la naturaleza de la cobertura para una condición crónica.
El caso de la Terapia ABA y Psicopedagogía
Históricamente, la terapia conductual (como ABA) y la psicopedagogía no tienen código Fonasa directo, lo que las Isapres usan como excusa para negar el reembolso.
La Solución Legal: Los tribunales han ordenado la cobertura de estas terapias cuando son prescritas por el médico tratante como indispensables para la recuperación o mantención de la salud, homologándolas a prestaciones de psicología o psiquiatría, o forzando una cobertura excepcional.
Documentación necesaria para pelear la cobertura
Para presentar un reclamo exitoso, necesitas:
- Orden médica con diagnóstico claro y derivación explícita ("Requiere Terapia ABA 3 veces por semana").
- Informe de avance del terapeuta.
- Boletas de honorarios y rechazos de reembolso.
¿Cobertura CAEC?
En casos de hospitalizaciones o intervenciones mayores, la Cobertura Adicional para Enfermedades Catastróficas (CAEC) puede activarse, pero raramente aplica para terapias ambulatorias a menos que se judicialice el caso como un conjunto de prestaciones vitales.
Recupera tu dinero
Si tienes boletas rechazadas, contáctanos. Podemos ayudarte a gestionar el reembolso y asegurar la cobertura futura.
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